Различные методы диагностирования желтухи

Желтуха представляет собой клинический синдром, характеризующийся скоплением в крови и тканях особого пигмента — билирубина. Он является частью желчи и преимущественно образуется в селезенке в процессе разрушения эритроцитов. Когда концентрация этого вещества в организме начинает превышать норму, у человека наблюдается пожелтение кожи и белков глаз (так называемый желтушный цвет). Это свидетельствует о неправильной работе печени и желчного пузыря и как следствие — о развитии желтухи. Тем не менее для того чтобы определить причину ее возникновения, требуется дифференциальная диагностика желтух.

Зачастую желтоватый цвет кожи никак не связан с заболеванием. Так, он может являться следствием частого употребления в пищу продуктов, содержащих в себе каротин. К ним относятся: морковь, апельсины, тыква свекла и т. д. Такую желтуху называют ложной, и она не обусловлена повышением уровня билирубина. Прежде чем приступить к описанию диагностических методов, следует разобраться, что из себя представляет это вещество, и какие виды желтухи существуют.

Причины развития желтухи

Причины заболевания бывают разными и в данном случае большое значение имеет определение вида патологии, что необходимо для выбора дальнейшей тактики лечения. В большинстве случаев желтуха развивается на фоне повышенного образования билирубина из-за ускоренного распада эритроцитов. Также может иметь место неспособность печени удерживать желтый пигмент или наличие механической преграды, препятствующей выделению билирубина в кишечник.

Эритроциты крови могут функционировать не более четырех месяцев, после чего естественным путем удаляются из кровообращения. Разрушаются они преимущественно в селезенке и образующийся при этом билирубин, называемый непрямым, поступает в кровь. Когда он доставлется к печени, то начинает связываться в ней с помощью глюкуроновой кислоты. Такой билирубин называют прямым или связанным (конъюгированным).

На появление желтухи влияет повышение любого вида билирубина: и прямого и непрямого. Баланс между ними играет немаловажную роль в дифференциальной диагностике. В ходе обследования определяется содержание в крови как первого, так и второго, после чего врач может сделать вывод об имеющей место патологии или ее отсутствии.

Классификация желтух

Различают несколько разновидностей желтух, которые отличаются друг от друга характером этиопатогенеза. Основными из них являются:

• надпеченочная желтуха — развивается на фоне повышенной выработки билирубина из-за чрезмерного распада эритроцитов;
• подпеченочная — возникает при затрудненном выделении билирубина в кишечник с желчью;
• печеночная желтуха — причина ее возникновения кроется в неспособности печени полноценно связывать билирубин с глюкуроновой кислотой.

В свою очередь, печеночная желтуха подразделяется еще на три разновидности: премикросомальную, микросомальную и постмикросомальную. В ходе дифференциальной диагностики следует сперва определить принадлежность заболевания к той или иной группе. После этого обследование проводится внутри конкретной группы, с использованием информации из анамнеза заболевания. Немаловажным фактором при этом являются так называемые биохимические индикаторы, которые также называют «маркерами желтух».

Индикаторы желтух

Существует три разновидности маркеров, по которым можно определять принадлежность заболевания к той или иной группе:

• индикаторы холестатического синдрома — желчные кислоты, прямой билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза, бета-липопротеиды и 5-нуклеотидаза;
• индикаторы цитолитического синдрома — соотношение между аланинаминотрансферазой (АЛТ) и аспартатаминотрансферазой (АСТ), указывают на повреждение гепатоцитов;
• индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома — так называемая тимоловая проба, которая позволяет оценить способность печени осуществлять синтез белков.

Некоторые индикаторы (маркеры) следует рассмотреть по отдельности для того, чтобы понять специфику проведения дифференциальной диагностики:

1. Ферменты АЛТ и АСТ. Содержатся в цитоплазме и митохондриях и при отсутствии патологий обладают низкой активностью. Однако при разрушении тканей печени их содержание в крови возрастает. Это позволяет судить о наличии воспалительного процесса и явно указывает на поражение печени.
2. Щелочная фосфатаза. В той, или иной степени присутствует во всех органах и участвует в реакциях обмена фосфорной кислоты. Наиболее активна в тканях печени, а потому повышение ее концентрации может свидетельствовать о развитии холестаза и механической желтухи. Также по этому маркеру можно судить о наличии/отсутствии цирроза.
3. Гамма-глютамилтрансфераза. Микросомальный фермент, распространенный в тканях организма. Повышение его активности говорит о присутствии патологий, связанных с работой печени. Активизируется при увеличении непроходимости желчных протоков и может указывать на желтуху, связанную с поражением печени или билиарного тракта.
4. 5-нуклеотидаза. Присутствует во многих тканях и органах, в частности: в головном мозге, печени, почках, легких, аорте и т. д. Ее повышенная активность связана с холестазами, которые могут иметь любую локализацию. Такой маркер является индикатором гепатита и вторичного билиарного цирроза печени.

Лабораторные методы дифференциальной диагностики

Для каждого типа желтухи характерны различные проявления, которые могут быть зафиксированы в ходе дифференциальной диагностики.

1) Диагностика надпеченочной желтухи. Причинами ее развития обычно становятся гемолитические анемии наследственного и приобретенного характера. Кроме того, она может развиться при В12-дефицитной анемии, эритропоэтической порфирии, сепсисе. Симптомы этой группы желтух обусловлены избыточной выработкой билирубина и неспособностью печени захватить его в полном объеме. Последствия этого процесса могут быть выявлены в ходе первичного осмотра у терапевта. В таких случаях состояние пациента характеризуется:

• умеренной желтушностью и побледнением кожи;
• увеличением размеров печени и селезенки (прощупывается при осмотре).

При этом основные функции печени, как правило, не подвержены деградации, и состояние пациента можно оценить, как удовлетворительное. Для подтверждения диагноза «надпеченочная желтуха» следует сдать ряд анализов:

• Общий анализ крови. При наличии патологии указывает на увеличение числа ретикулоцитов в ответ на интенсивное уничтожение эритроцитов. По нему можно судить об ускоренном выбросе не до конца сформировавшихся эритроцитов из костного мозга. Этот процесс характеризуется феноменом полихроматофилии, когда мазки крови имеют фиксированную окраску азур-эозином. Также общий анализ крови может напрямую указать на анемию.
• Биохимический анализ крови. Указывает на повышение уровня прямого билирубина в сыворотке крови. Активность непрямого билирубина при этом напрямую зависит от способности гепатоцитов образовывать прямой билирубин.
• Анализ мочи. При надпеченочной желтухе в ней повышается уровень уробилиногена и стеркобилиногена. При этом билирубинурия как таковая отсутствует из-за того, что прямой билирубин не может проходить через почечный фильтр.
• Анализ кала. Тщательное исследование проводить не имеет смысла и исследование в основном сводится к оценке окраски каловых масс. При надпеченочной желтухе они окрашены в темный цвет из-за повышения уровня стеркобилиногена.

2) Диагностика подпеченочной желтухи. Такой вариант патологии характеризуется затруднением проходимости желчи из желчного пузыря в кишечник. В зависимости от того, в чем кроется ее причина, различают интерканальную и экстраканальную желтуху. В первом случае отток желчи затруднен из-за закупорки желчных протоков камнями, а также из-за инфекционного воспаления. Во втором случае протоки сдавлены извне по причине внешней опухоли или из-за заражения эхинококком. В зависимости от того, какая разновидность подпеченочной желтухи имеет место, клиническая картина болезни может быть разной.

Так, при закупорке желчных протоков камнями может развиться синдром Шарко, сепсис и гипотония. В случае с опухолью клинические проявления слабо выражены и характеризуются только симптомом Курвуазье — увеличением желчного пузыря. Для того чтобы установить характер заболевания, применяют дифференциальную диагностику, включающую в себя такие виды исследований:

• Биохимический анализ крови. Указывает на повышение прямого билирубина в крови (более 20% от нормы). Также фиксируется увеличение содержания АСТ и АЛТ при отсутствии нарушений синтетической функции печени. При подпеченочной желтухе дают о себе знать маркеры холестаза — гаммаглютаминтрансферазы, а также щелочная фосфатоза, холестерин, желчные кислоты, холестерол и т. д.
• Анализ мочи. В процессе исследования определяется наличие конъюгированного билирубина в моче. При рассматриваемой разновидности желтухи выделения из мочевого пузыря имеют темный цвет (холурия).
• Анализ кала. В отличие от надпеченочной желтухи, подпеченочная характеризуется обесцвечиванием каловых масс. Появление ахоличного стула свидетельствует о понижении уровня стеркобилиногена, вплоть до его полного отсутствия.

3) Диагностика печеночной желтухи. Наиболее сложна в реализации из-за наличия большого количества заболеваний, которые могут ее вызвать. В первую очередь имеется в виду вирусный гепатит острой и хронической формы, в процессе развития которого может поражаться печень и желчный пузырь. Кроме того, привести к возникновению печеночной желтухи могут: цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак, липтоспироз, алкогольное или токсическое поражение печени.

После постановки диагноза «печеночная желтуха» врач должен исключить вероятность вирусного заражения, для чего пациенту приходится проходить дополнительное обследование на гепатит. При наличии инфекционного воспаления у пациента появляются такие симптомы:

• Периодически возникающий кожный зуд.
• Наличие геморрагического синдрома.
• Боль и тяжесть в области правого подреберья.
• Пожелтение кожи и белков глаз.
• Признаки интоксикации (повышенная температура, слабость и т. д.).

В ходе дальнейшей дифференциальной диагностики для установления причин развития болезни назначают сдачу таких анализов:

• Общий анализ крови. Позволяет с большой вероятностью выявлять признаки вирусных гепатитов. Для них характерны такие нарушения, как нейтропения, лейкопения, а также относительные лимфо – и моноцитоз.
• Биохимический анализ крови. Указывает на повышение показателей тимоловой пробы и нарушение синтетической функции печени. При печеночной желтухе общий уровень билирубина, как правило, повышен. Также фиксируется активизация индикаторов цитологического синдрома: повышение АЛТ и АСТ.
• Анализ мочи. Так же, как и в случае подпеченочной желтухи, наблюдается потемнение выделений из мочевого пузыря. В моче также могут присутствовать желчные пигменты: уробилиноген и билирубин.
• Анализ кала. При печеночной желтухе каловые массы, как правило, обесцвечиваются. Наблюдается аномальное уменьшение количества стеркобилиногена. В отдельно взятых случаях в ходе анализа может быть выявлено наличие в кале следов австралийского антигена и прочих специфических антител.

Инструментальные методы дифференциальной диагностики

Методы инструментальной диагностики применяются не так часто, как лабораторные, но также обладают высокой эффективностью. В большинстве случаев они не выявляют желтуху как таковую, а указывают на ее причины. К таким методам относятся:

1. Ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить наличие камней в желчных протоках, гепатомегалию, патологии в работе поджелудочной железы и диффузные/очаговые изменения в структуре печени. Также посредством УЗИ с точностью определяется расширение внутрипеченочных протоков, которые при наличии патологий могут иметь звездчатую структуру.
2. Биопсия печени. Позволяет выявить специфические изменения в печени, в частности — цирроз. Высокоэффективна даже в тех случаях, когда первичные признаки заболевания отсутствуют. В таком случае речь идет об аномальных изменениях структуры желчных протоков (их расширение или сужение).
3. Компьютерная томография. С точностью определяет наличие расширенных внутрипеченочных и внепеченочных протоков, а также общий уровень обструкции. В отдельно взятых случаях с ее помощью можно установить причину развития желтухи: холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы и т. д. Иногда компьютерная томография назначается для обследования всей брюшной области в целом. Это позволяет диагностировать заболевание, ставшее причиной желтухи, даже в тех случаях, когда иные методы диагностики оказались бессильными.
4. Лапароскопия. Ее назначают тогда, когда требуется оценить характер обструкции желчных протоков. По сути, является единственным методом, позволяющим это осуществлять с высокой точностью. Эффективность такого средства диагностики можно увеличить за счет использования рентгеноконтрастных методов.
5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Позволяет оценивать степень расширения общего желчного протока и устанавливать причину обтурации. Кроме того, с ее помощью легко выявить поражение поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
6. Чрескожная гепатохолангиография. Наиболее опасный диагностический метод. В ходе его проведения желчь может попасть в брюшную полость и вызвать воспаление соседних тканей. Тем не менее гепатохолангиография назначается для определения уровня нарушения оттока желчи и получения рентгенологической картины желчных путей.

Как лабораторные, так и инструментальные методы применяются для того, чтобы при их комплексном применении получить высокоточную картину заболевания. Все из них используют определенные маркеры, с помощью которых можно не только выявить желтуху, но и успешно ее классифицировать. Существует даже специальная таблица, где все эти показатели распределены по столбцам. Тем не менее здесь ее приводить не имеет смысла ввиду ее сложности и наличия большого количества медицинских терминов.

Заключение

Дифференциальная диагностика желтух требует времени. Только специалист может определить, какие именно из методов подойдут конкретному человеку. Зачастую перед тем как приступить к самой диагностике, пациент должен пройти осмотр у нескольких врачей. К ним в первую очередь относятся гематолог и инфекционист, не считая терапевта. Желтуха напрямую не указывает на заболевание, которое спровоцировало ее развитие. Поэтому подобрать действительно эффективные средства для лечения можно только после выявления причины патологии.