Клиника, диагностика и лечение гепатита С

Вирусный гепатит С — инфекционная патология, которую вызывает вирус, способный жить только в организме человека (антропонозная инфекция). Вирус гепатита C (HCV) обладает гемоконтактным путем передачи. Заболевание имеет легкое и субклиническое течение в остром периоде, с частым переходом в хроническую форму. Опасными осложнениями гепатита С являются цирроз и рак печени.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире инфицировано более 200 млн человек. С каждым годом число носителей и больных гепатитом С людей увеличивается.

Что представляет собой HCV?

Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae, роду Heparcivirus. В геноме вируса есть два участка, один из которых кодирует структурные белки, а другой — функциональные, обладающие свойствами для активной репликации (синтеза) HCV.

Структурные белки входят в состав наружной оболочки вируса и участвуют в проникновении HCV в клетку печени. Характерным свойством структурных белков является также участие в развитии иммунитета и ускользание от иммунного ответа организма человека на инфицирование. В участках структурных белков часто происходят мутации, из-за чего их назвали гипервариабельными.

Антитела, которые вырабатываются к белкам гипервариабельных регионов оболочки, оказывают нейтрализующее действие на вирус. Однако из-за высокой мутации в участках структурных белков, иммунная реакция на внедрение инфекции становится неэффективной из-за чего отсутствует действие интерферонотерапии в отдельных случаях.

Наиболее устойчивыми являются области, с которых считывается сердцевинный протеин — 5 UTR. Именно по генетическим различиям этого протеина определяют генотип HCV. Выделяют 6 наиболее распространенных генотипов вируса гепатита С и более 100 субтипов. Детальное изучение РНК вируса гепатита С и белков, которые участвуют в репликации, позволяет создавать новые интерфероны, которые участвуют в блокировке репликации вируса.

В России наиболее распространенными являются генотипы 1В и 3А. Генотип вируса необходимо учитывать при диагностике, так как он позволяет спрогнозировать эффективность и длительность противовирусного лечения. Доказано, что человека, инфицированного генотипами 1 или 4, тяжело лечить.

Особенности строения РНК вируса гепатита С не позволяют до конца изучить механизмы быстрой изменчивости. Поэтому и на сегодня не проводится специфическая профилактика, которая смогла бы предотвратить угрозу инфицирования гепатитом С. По этой же причине, ученые не могут создать универсальный интерферон, который препятствовал бы репликации вируса. Постоянные мутации приводят к образованию новых родственных популяций (квазивидов).

В процессе репликации и жизни в гепатоците вируса мутации происходят уже через 8 недель с момента инфицирования человека. Инфекционисты объясняют такую изменчивость ответной иммунной реакцией больного человека. Возможно, что способность HCV к мутациям позволяет ему избегать гибели в организме человека и длительное время участвовать в процессах репликации. Человек, который заразился гепатитом С, может долгое время не знать о своей болезни, в то время как вирус будет постепенно разрушать клетки печени. Поэтому гепатит С по праву считают «ласковым убийцей».

Читайте также:

Правильная диета при холецистите желчного пузыря.

Симптомы и лечение хронического холецистита. 

О том, как лечить острый холецистит, читайте тут.

Возникновение и распространение

Так как вирус гепатита С существует только в организме людей, источником инфекции является носитель или инфицированный человек. Выделены основные механизмы заражения:

• естественный (от матери к ребенку при беременности или в родах);
• контактный (бытовые предметы зараженного человека или половой акт с ним);
• искусственный (переливание зараженной крови, нестерильный инструментарий в больнице).

Естественный путь передачи HCV встречается реже, чем при вирусном гепатите В. Это связано с низкими концентрациями HCV в биологических жидкостях и мутации. Риск заразить ребенка во время родов или при вынашивании составляет всего 2 % и — 20 %, если у матери есть и ВИЧ. Если мама имеет только хронический вирусный гепатит С, ей не противопоказано кормление грудью.

В редких случаях инфекция может передаваться от ребенка к ребенку. Поэтому ребенку с HCV не запрещено посещать учебные заведения, играть с детьми (в том числе и в контактные игры). Не ограничивают и бытовые контакты людей с гепатитом С. Исключение составляют случаи, которые влекут за собой контакт с кровью инфицированного человека (бритва, зубная щетка, маникюрные ножницы и т. д.). Пациентам, у которых есть вирус гепатита С, должна быть проведена специфическая профилактика (вакцинация) от гепатита А и В.

Заражение от постоянного полового партнера также редко происходит. Однако носителям вируса надо ставить в известность партнера о своем инфицировании. Стоит отметить, что риск инфицирования через половой акт возрастает, если у человека много партнеров.

Большую угрозу инфицирования представляет внутривенное введение наркотиков через нестерильные шприцы. Наркоманы относятся к категории лиц, которые представляют наибольшую опасность в распространении инфекции. К группе риска относятся также:

• пациенты, которым проводят гемодиализ;
• лица с онкологией;
• люди с заболеваниями крови;
• врачи, медсестры, санитарки;
• доноры.

Несмотря на то что на сегодня существуют строгие требования к препаратам крови и донорству, риск заразиться при гемотрансфузии составляет 1-2 %. Это объясняется тем, что даже высокочувствительные анализы ИФА не позволяют исключить инфицирование донорской крови. Такой фактор объясняет причину внедрения метода карантинизации препаратов крови.

Важно! Человек может заразиться не только во время медицинских манипуляций, но и при выполнении татуировок, маникюра, пирсинга, порезов кожи во время проведения ритуалов.

Восприимчивость людей к инфицированию зависит от концентрации вируса, который попадает в организм. Даже выявление антител к вирусу не говорит, что у пациента есть иммунитет к HCV. Велика вероятность повторного заражения другими типами и подтипами вируса. По последним данным, хронический вирусный гепатит С сменил острый гепатит и составляет более 40 %.

В чем заключается профилактика?

Из-за изменчивости HCV специфическая профилактика не проводится. Неспецифическая профилактика заключается в проведении следующих мероприятий:

• предупреждение инфицирования в больницах и других ЛПУ;
• борьба с наркоманией;
• информирование населения о путях заражения;
• распространение информации о том, какая должна быть профилактика заражения.

После того как пациент с HCV выписывается из больницы, проводят генеральную дезинфекцию палаты. Контактные люди обследуются на наличие в крови вируса.

Развитие болезни

Развитие заболевания недостаточно изучено, так как HCV был открыт сравнительно недавно. На сегодня известны механизмы репликации вируса и терапевтические дозы интерферонов. Точных данных о механизме проникновения вируса в клетку печени нет. Предполагают что вирус после прикрепления к оболочке гепатоцита сливается с его мембраной, расплавляет ее и проникает в клетку. После сложных процессов, которые происходят в цитоплазме клетки печени, вирус начинает размножаться. Есть данные, что HCV может размножаться не только в клетках печени, но и в лимфоцитах.

Поражение гепатоцитов происходит не только под влиянием самого вируса, но и при участии аутоиммунных процессов. В ответ на внедрение HCV в гепатоциты, организм запускает механизмы уничтожения клеток печени. Исход и течение заболевания определяется состоянием иммунитета человека.

Острая фаза болезни характерна высокой концентрацией инфекции в сыворотке крови в течение первых недель после заражения. Однако в связи с мутацией HCV реакция иммунитета опаздывает на 1-2 месяца. В результате вирус успевает размножиться до ответа иммунной системы организма. При заражении гепатитом С фаза желтухи редко развивается.

Через 4 месяца может увеличиться активность трансаминазы АЛТ. Антитела к вирусу появляются еще позже и могут отсутствовать вовсе, однако отсутствие антител не означает, что человек здоров. У пациентов в 50–80 % случаев развивается хронический вирусный гепатит С. Только в 20–50 % случаев острая фаза заканчивается выздоровлением. Из крови вирус исчезает быстрее, чем из печени и других органов. Даже на сегодня не известно, полностью ли HCV исчезает из организма.

Клеточный иммунитет людей с хронической инфекцией слабый. Этот факт объясняет развитие у них хронического гепатита, цирроза и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Однако поражается не только печень. У пациентов выявляют:

• воспаления сосудов;
• гранулематоз;
• заболевания лимфатической системы;
• некрозы тканей;
• дистрофию печени;
• гломерулонефрит;
• красный плоский лишай;
• ревматизм;
• повреждения желчных протоков.

Жировая дистрофия печени наблюдается в большинстве случаев у людей с генотипом 3А. У пациентов с ХГС даже при невысокой активности вируса может развиваться фиброз печени, который в тяжелых случаях переходит в цирроз или рак. При выраженном воспалении тканей печени в 20 % случаев развивается цирроз. Прогноз болезни и тактику терапии интерферонами определяют после проведения оценки показателей анализа ИФА.

Клиническая картина

Острая стадия в 50–80 % протекает без желтухи, ее редко диагностируют. Длительность преджелтушного периода может составлять до 14 дней. У 20 % пациентов он может отсутствовать. В преджелтушный период могут наблюдаться такие симптомы:

• слабость;
• снижение аппетита;
• тяжесть в области печени;
• тошнота;
• рвота;
• зуд кожи.

В период желтухи появляется дискомфорт в животе, нарастает симптоматика. Пациенты могут жаловаться на головокружение или рвоту. При осмотре у больных выявляют увеличение печени и у 20 % — увеличение селезенки. Показатели билирубина при безжелтушном гепатите в норме, АЛТ увеличивается более чем в 10 раз.

Острый гепатит С протекает в 30 % случаев в легкой форме, в остальных — наблюдают средне-тяжелое течение. В редких случаях у пациента развивается тяжелое поражение печени с печеночной недостаточностью, которое заканчивается смертью.

В 70 % случаев пациенты с хроническим гепатитом С имеют невыраженное воспаление и благоприятное течение болезни. В 30 % случаев гепатит прогрессирует и приводит к фиброзу, циррозу, раку. При декомпенсированном циррозе ставят вопрос о трансплантации печени. При тяжелом прогрессивном течении причиной смерти часто являются:

• рак;
• кровотечение;
• печеночная недостаточность.

Установлено, что прогрессирование болезни и развитие тяжелых форм происходит у людей, инфицирование которых произошло после 40 лет, а также у людей с ВИЧ, гепатитом В или у тех, которые злоупотребляют алкоголем. К факторам риска относится ожирение.

ХГС может протекать длительно без симптомов и желтухи. Обнаруживают вирус случайно, иногда только после формирования цирроза. Важным диагностическим методом для пациентов с ХГС является биопсия печени. Иногда у пациентов развивается поражение желез, глаз, кожи, суставов, нервов, мышц.

Диагностика

Диагностика основывается на показателях анализов крови. У пациентов АЛТ превышает норму в 10 раз, выявляют маркеры ВГС. Так как не всегда по симптомам удается отличить острый гепатит от обострения хронической формы, для диагностики ОГС назначают метод ПЦР, который выявляет вирусный РНК. Появление чувствительных тестов позволяет обнаружить антитела через неделю после желтухи.

Пациентам с ХГС назначают биопсию печени для оценки степени поражения, а также стадии фиброза. На основании данных биопсии устанавливают тактику лечения и определяют показания к терапии интерферонами. Сейчас биопсия, которая считается инвазивным методом, заменяется неивазивными способами:

• тестом «Фибротест»;
• транзиентной эластографией «Фиброскан».

Однако методы не позволяют установить стадии фиброза. Биопсию проводят в таких случаях:

• пациентам в отсутствие лечения интерферонами — для определения стадии фиброза;
• пациентам с генотипом 1 вируса гепатита — для решения вопроса терапии интерферонами при выраженных стадиях фиброза.

Биопсия печени не является обязательным исследованием, поэтому человек может от нее отказаться. В особенности при генотипе 2 или 3 вируса HCV. Такие генотипы могут успешно лечиться стандартными противовирусными препаратами. Пациенты с циррозом попадают под контроль врача, так как в этом случае важна профилактика онкологических болезней печени. Дифференциальную диагностику проводят с другими гепатитами.

Лечение

Лечение вирусного гепатита С проводят в стационаре. Пациентам показан постельный режим, диета № 5 с исключением раздражающей, жареной и жирной пищи. Для предотвращения прогрессирования болезни рассматривают вопрос о противовирусной терапии. При остром гепатите назначают монотерапию коротких или пегилированных (ПЕГ-ИНФ) интерферонов. Терапию рекомендуют на 8–12 неделе от начала периода желтухи.

Предпочитают проводить терапию ПЕГ-ИНФ:

• Пегинтерферон альфа 2а (Пегасис) или альфа 2b (Пегинтрон) назначают 1 раз в неделю. Длительность курса может достигать 24 недель при генотипе 1; при 4 — курс 48 недель.
• При трудностях в диагностике между острым и хроническим гепатитом к интерферонам добавляют лечение Рибавирином, который удваивает эффект интерферонов.

Пациентам также показана:

1. Терапия, направленная на регуляцию работы ЖКТ. Назначают Панкреатин, гепатопротекторы (Эссенциале, Гептрал, Ливолин, Эсливер Форте, Карсил и т. д.), желчегонные средства, препараты для восстановления микрофлоры кишечника.
2. Терапия, направленная на дезинтокискацию организма. Назначают Реополиглюкин, Реосорбилакт, солевые растворы.

На проведение противовирусной терапии настаивают при выраженном фиброзе печени. Не назначают терапию интерферонами пациентам:

• с неконтролируемой депрессией, психозами, эпилепсией;
• имеющим аутоиммунные болезни;
• при беременности;
• с неконтролируемой артериальной гипертензией;
• при обструктивных хронических болезнях легких;
• с плохо контролируемым сахарным диабетом.

Дозировку интерферонов и Рибавирина рассчитывают по массе тела пациента, учитывая генотип вируса. Критерии эффективности терапии — отсутствие РНК HCV и нормализация показателей АЛТ и АСТ. Плохо поддаются лечению пациенты после 40 лет, алкоголики, больные с инсулинозависимостью, ожирением печени, высокой вирусной нагрузкой, имеющие генотипы 1 или 4.

Повышают эффективность терапии отказ от алкоголя, курения, коррекция диеты. Если в течение 24 недель в крови у пациента выявляют РНК HCV, рассматривают вопрос о прекращении лечения в связи с неэффективностью препаратов. При достижении вирусного ответа организма курс лечения может быть продлен до 72 недель.

Важно знать! Во время терапии Рибавирином необходима контрацепция половых партнеров! Рекомендуют избегать беременности во время всего курса терапии интерферонами и спустя полгода после окончания лечения.

Во время противовирусной терапии у пациентов могут возникать побочные реакции:

• слабость;
• температура;
• головная боль;
• депрессия;
• нарушение сна;
• раздражительность;
• аутоиммунный тиреоидит;
• гемолитическая анемия.

В таких случаях проводят коррекцию дозировок интерферона или решают вопрос о прекращении лечения. Для достижения эффекта в комплекс терапии включают препараты с прямым противовирусным действием к HCV — ингибиторы протеазы (Телапревир, Боцепревир, Виктрелис). Трехкомпонентная терапия ПЕГ-ИНФ, Рибавирином и ингибиторами протеазы повышает терапевтический эффект даже у трудной категории пациентов.

Существует несколько вариантов ответа на противовирусную терапию пациентов с ХГС:

1. Быстрый — наступает через 4 недели.
2. Ранний.
3. Полный — наступает через 12 недель.
4. Частичный — в крови выявляют РНК вируса гепатита С, однако уровень виремии снижен.
5. Медленный — наступает через 24 недели.

В случае когда концентрация вирусов не изменяется после терапии, говорят о полном отсутствии вирусологического ответа. Пациенты с ХГС находятся под контролем врачей всю жизнь в целях своевременного выявления осложнений, коррекции лечения и наблюдения.